détresse respiratoire

[Morpheus]

Ce cas clinique nous est proposé par einstein que je remercie.
Le cas commence le 9/12/2007 et se termine le 15/12/2007.
NB: c'est un cas clinique qui a été proposé lors de l'examen FMS de pédiatrie en janvier 2005..
Début du CAS CLINIQUE

Un Nouveau Né né au terme d'une grossesse de 35SA d'une mère âgée de 32 ans G3 P2 A0, avec un Apgar à la naissance 8/9, PN=2kg..
L'anamnèse trouve la notion d'une RPM avec une ouverture de l'oeuf de 24 h...T° maternelle= 38.5°C.
Dès la naissance le Nouveau Né développe une détresse respiratoire avec une cyanose, un battement des ailes du nez, un geignement expiratoire audible au sthétoscope, un tirage intercostal et un entonnoir xiphoïdien, ceci malgré sa mise sous oxygene avec FiO2 à 100%. sa T°=37.5°C son foie déborde de 3.5 cm le bord costal et son TRC est à 4 secondes...

1/ Hypothèses diagnostiques?
.................................................. .................
2/ 2 examens complémentaires à demander en priorité dès l'admission?
.................................................. .................
3/ quels sont les élément de gravité révélés chez ce bébé?
.................................................. .................

à H2 de vie l'état du nouveau né s'aggrave et il nécessite une ventilation assistée..la Rx du thorax montre un Sd alvéolaire bilatéral..

4/ quel est le diagnostic le plus vraisemblable? quels sont les arguments en faveur?
.................................................. .................
5/ quels sont les examens complémentaires nécessaires pour confirmer le diagnostic?
.................................................. .................
6/ traitement étiologique??
.................................................. .................

Abréviations:

RPM= rupture prématurée des membranes PN= Poids de Naissance TRC= temps de recoloration cutané

FIN du CAS CLINIQUE

[Morpheus]

Et bien puisque personne ne propose (je commence à désespérer), je commence:

1/ Hypothèses diagnostiques?

-MMH
-Retard de résorption du liquide pulmonaire
-Inhalation méconiale
-Infection pulmonaire

2/ 2 examens complémentaires à demander en priorité dès l'admission?

Je propose une radiographie thoracique et des gaz du sang.

3/ quels sont les élément de gravité révélés chez ce bébé?

Calculons le score de silverman:
un geignement expiratoire audible au sthétoscope ===>1
un battement des ailes du nez =======> 2 (j'opte pour battement des ailes marqué)
tirage intercostal =========>1
un entonnoir xiphoïdien======>1
Balancement thoraco-abdominal=====>0

Ce qui nous fait un score aux alentours de 5 (mais les données ne sont pas très précises)
Autres éléments de gravité:
- TRC à 4s
- Cyanose


à H2 de vie l'état du nouveau né s'aggrave et il nécessite une ventilation assistée..la Rx du thorax montre un Sd alvéolaire bilatéral..

4/ quel est le diagnostic le plus vraisemblable? quels sont les arguments en faveur?

Devant le contexte: Prématurité, Notion de souffrance fœtale;infection materno foetale, détresse respiratoire précoce sans intervalle libre, geignement expiratoire audible, Sd alvéolaire bilatéral, oxygénodépendance et aggravation progressive du tableau.
===> Il s'agit probablement d'une maladie des membranes hyalines(MMH).

5/ quels sont les examens complémentaires nécessaires pour confirmer le diagnostic?

Etude du surfactant dans le liquide d'aspiration trachéale==> Immaturité biochimique caractérisant la MMH

6/ traitement étiologique??

Instillation par voie endotrachéale de surfactant exogène.


Si vous trouvez des fautes dans mes réponses ou des lacunes n'hésitez pas à me corriger.

[einstein]

devant une MMH la Rx Thx doit montrer une diminution de la compliance pulmonaire,ce qui n'est pas mentionné donc je penses qu'il ne faut pas ecarter l' IMF (infection materno foetale) avant d'avoir le resultat de la CRP qu'on doit demander comme examen complementaire (surtout à evoquer devant la T° maternelle à 38.5°C)...
1/ Hypothèses diagnostiques?
-Inhalation méconiale
-MMH
-IMF
2/ 2 examens complémentaires à demander en priorité dès l'admission?
je confirme ton choix Moprheus: Rx Thx (pour aider à bien orienter le diagnostic) et GDS(gaz du sang)...
3/ quels sont les élément de gravité révélés chez ce bébé?
les mêmes cités par Morpheus
4/ quel est le diagnostic le plus vraisemblable? quels sont les arguments en faveur?
franchement je doute encore entre une MMH et une IMF le plus probablement pulmonaire..malgrès l'oxygenodependance et la non amelioration de l'estat apres la VA (ventilation assistée)...



PS1: STP Morpheus comment t'as retenu la MMH? et est-ce qu'on peut avoir une MMH associé à une IMF ( dans d'autres cas)?
PS2: NB: c'est un cas clinique qui a été proposé lors de l'examen FMS (FMM)de pédiatrie en janvier 2005..

[einstein]

c'est decevant.. tout le monde passe à côté sans essayer de participer même avec un p'tit mot...
je penses que resoudre les cas cliniques sur mon bureau ça sera plus interessant et surtout plus facile..
Merci Mopheus t genial

[Morpheus]

Oui c'est décevant c'est vrai ... On ne postera de nouveaux cas que quand on aura terminé avec celui là.

PS: en fait j'ai vérifié sur mon poly, et devant tout détresse respiratoire du NNé il faut éliminer une infection (IMF), mais il est possible la coexistence d'une MMH et d'une IMF. En plus ce qui m'intrigue c'est le TRC la température, le syndrome alvéolaire peut se voir dans les deux maladies.

[azzouz]

je suis d'accord ac vos reponses mais pour les examens complementaires je crois qu'avec la radio de thorax il faut faire des prélèvements périphériques surtt qu'on pense à une IMF et qu'il y a une fièvre maternelle et une RPM qu'est ce que vs en pensez?
en ce qui concerne le diagnostic qu'on va retenir moi je penche plus pour l'IMF pour les arguments suivants: la RPM, la temperature maternelle elevée, la detresse respiratoire, le trc allongé qui atteste d'une detresse hemodynamique et le foie qui deborde. ceci etant dit on ne peut eliminer totalement une MMH surtt qu'ils peuvent coexister comme tu l'as dit morpheus. Alors qu'est ce que vous en pensez les garçons?

[Morpheus]

Voici ce que j'ai trouvé sur l'encyclopédie CH:

Infections materno-foetales (IMF)

Ces infections surviennent autant chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme.
● Le diagnostic d’IMF doit être systématiquement évoqué en cas de prématurité inexpliquée,
rupture prolongée des membranes, portage maternel de germes, hyperthermie ou tout autre
signe infectieux clinique ou biologique chez la mère avant, pendant ou après l’accouchement.
● Au moindre doute, un bilan infectieux doit être réalisé chez l’enfant, et une antibiothérapie
intraveineuse débutée dès que possible. Il est toujours préférable d’amorcer une antibiothérapie
jugée inutile au vu des résultats du bilan que de laisser évoluer une infection, ne seraitce
que quelques heures, avec les conséquences graves que cela peut avoir (choc septique
notamment).
● Les détresses respiratoires dues à une IMF surviennent parfois de façon décalée de quelques
heures par rapport à la naissance. Elles doivent donc être évoquées chez un nouveau-né à
terme qui développe une détresse respiratoire secondaire, alors qu’il est déjà en maternité.
● Sur la radiographie de thorax, les aspects sont variés. Classiquement, on observe des opacités
alvéolaires hétérogènes, plus ou moins localisées. Le diagnostic différentiel peut être difficile
avec une MMH chez un prématuré. Si le doute persiste, il est préférable de débuter une
antibiothérapie intraveineuse.
Maladie des membranes hyalines (MMH)
Sur le plan radiologique, elle se manifeste par un syndrome alvéolaire diffus avec un bronchogramme
aérien et une faible expansion thoracique.

Moi je pense que les prélèvements périphériques servent plutôt à orienter l'antiobiothérapie. On peut avoir un TRC allongé devant une détresse resp. Mais je pense que les données dans ce cas clinique ne sont pas suffisantes.

[azzouz]

c vrai que le TRC peut être allongé même lors d'une detresse respiratoire mais tu expliquerais l'hepatomegalie par quoi au vu des données de l'exercice? Je crois que pour un pareil exercice faudrait mieux mettre les 2 diagnostics et argumenter pour chacun même si l'enoncé c "quel est LE dg le plus vraisemblable"

[eva]

1/ Hypothèses diagnostiques?
.tt comme morphus
2/ 2 examens complémentaires à demander en priorité dès l'admission?
'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''
3/ quels sont les élément de gravité révélés chez ce bébé?
the same...

à H2 de vie l'état du nouveau né s'aggrave et il nécessite une ventilation assistée..la Rx du thorax montre un Sd alvéolaire bilatéral..

4/ quel est le diagnostic le plus vraisemblable? quels sont les arguments en faveur?
l'infection materno-foetale argument: la fièvre maternelle
une fièvre isolée supérieure à 37,7° et inexpliquée 48h avant l'accouchement
pendant l'accouchement ou meme quelques heures après(6H), est un argument
MAJEUR en faveur de l'infection materno-foetale poly P1 page 492 edition
5/ quels sont les examens complémentaires nécessaires pour confirmer le diagnostic?
.hemogramme
.crp
.hemoculture
.prélevements périphériques
.radiothoraco-abdom
.ECBU
.PL ( après stabilisation clinique)
6/ traitement étiologique??
l'antibiothérapie